Бланк медицинской карты

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

гражданина(ки) пожилого возраста или инвалида для направления на

стационарное социальное обслуживание в областное государственное стационарное

учреждение социального обслуживания населения

 

Фамилия______________________ имя________________________ отчество_____________________

Дата, месяц, год рождения _______________________________________________________________

Домашний адрес________________________________________________________________________

Состояние здоровья _____________________________________________________________________

                                    (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей – специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений, сведений о перенесённых заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению)

Терапевта _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Фтизиатра _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Дерматолога _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Окулиста _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Невропатолога ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Отоларинголога _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Эндокринолога _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Стоматолога _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Психиатра _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

            Заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его – районной больницы с указанием рекомендуемого типа стационарного учреждения социального обслуживания населения, на руки гражданину пожилого возраста (инвалиду) и их родственникам не выдаётся, высылается почтой.

Данные ЭКГ (номер, дата, результат)_______________________________________________________

Результат анализа на кишечную группу (с указанием номера анализа и даты) 

_______________________________________________________________________

Данные о прививках _____________________________________________________________________

В какое стационарное учреждение социального обслуживания населения подлежит направлению ___

_______________________________________________________________________

(общего типа, психоневрологического профиля)

Дата заполнения: «____»_______________ 20____ г.

Наименование учреждения здравоохранения, выдавшего заключение __________________________

_______________________________________________________________________

Главный врач учреждения, выдавшего заключение:

________________             _______________________        _______________________

 

         М.П.                                 (подпись)                                 (расшифровка подписи)


Скачать
Бланк медицинской карты
для направления в ГБСУСОН
Медкарта.docx
Microsoft Word документ 14.8 KB